淋病诊疗指南

淋病（gonorrhea）是一种经典的性传播疾病，由淋病奈瑟菌（淋球菌）感染所致，主要表现为泌尿生殖系统黏膜的化脓性炎症。男性最常见的表现是尿道炎，而女性则为宫颈炎。局部并发症在男性主要有附睾炎和前列腺炎，在女性主要有子宫内膜炎和盆腔炎。咽部、直肠和眼结膜亦可为原发性感染部位。淋球菌经血行播散可导致播散性淋球菌感染（DGI），但临床上罕见。

一、诊断［1-2］

1．流行病学史：有不安全性行为，多性伴或性伴感染史，有与淋病患者密切接触史，儿童有受性虐待史，新生儿的母亲有淋病史。

2.临床表现：

（1）无并发症淋病：①男性无并发症淋病：淋菌性尿道炎为男性最常见的表现，约10%感染者无症状。潜伏期为2～10d，常为3～5d。患者常有尿痛、尿道刺痒或尿急、尿频。患者尿道分泌物开始为黏液性、量较少，数日后出现大量脓性或脓血性分泌物。尿道口潮红、水肿，严重者可出现包皮龟头炎，表现为龟头、包皮内板红肿，有渗出物或糜烂，包皮水肿，可并发包皮嵌顿；腹股沟淋巴结红肿疼痛。偶见尿道瘘管和窦道。少数患者可出现后尿道炎，尿频明显，会阴部坠胀，夜间有痛性阴茎勃起。有明显症状和体征的患者，即使未经治疗，一般在10～14d症状逐渐减轻，1个月后症状基本消失，但并未痊愈，可继续向后尿道或上生殖道扩散，甚至发生并发症；②女性无并发症淋病：约50%女性感染者无明显症状。常因病情隐匿而难以确定潜伏期。a.宫颈炎：阴道分泌物增多，呈脓性，子宫颈充血、红肿，子宫颈口有黏液脓性分泌物，可有外阴刺痒和烧灼感；b.尿道炎：尿痛、尿急、尿频或血尿，尿道口充血，有触痛及少量脓性分泌物，或挤压尿道后有脓性分泌物；c.前庭大腺炎：通常为单侧性，大阴唇部位局限性隆起，红、肿、热、痛。可形成脓肿，触及有波动感，局部疼痛明显，可伴全身症状和发热；d.肛周炎：肛周潮红、轻度水肿，表面有脓性渗出物，伴瘙痒；③儿童淋病：a.男性儿童多发生尿道炎和包皮龟头炎，有尿痛和尿道分泌物。检查可见包皮红肿、龟头和尿道口潮红，有尿道脓性分泌物；b.幼女表现为外阴阴道炎，有尿痛、尿频、尿急，阴道脓性分泌物。检查可见外阴、阴道、尿道口红肿，阴道及尿道口有脓性分泌物。

（2）有并发症淋病:①男性有并发症淋病：a.附睾炎：常为单侧，附睾肿大、疼痛明显，同侧腹股沟和下腹部有反射性抽痛。检查可见一侧阴囊肿大，阴囊皮肤水肿、发红、发热，触诊附睾肿大、触痛明显，尿道口可见脓性分泌物；b.精囊炎：急性期有发热、尿频、尿急、尿痛，终末血尿，血精，下腹疼痛。直肠检查可触及肿大的精囊并有剧烈的触痛；c.前列腺炎：急性期有畏寒、发热，尿频、尿急、尿痛或排尿困难，终末血尿或尿道脓性分泌物，会阴部或耻骨上区坠胀不适感，直肠胀满、排便感。直肠检查示前列腺肿大，有触痛。重者可并发急性尿潴留、前列腺脓肿等；d.系带旁腺（Tyson腺）或尿道旁腺炎和脓肿：少见（1%），系带的一侧或两侧疼痛性肿胀，脓液通过腺管排出；e.尿道球腺（Cowper腺）炎和脓肿：少见，会阴部跳痛、排便痛、急性尿潴留，直肠指检扪及有触痛的肿块；f.尿道周围蜂窝织炎和脓肿：罕见，脓肿侧疼痛、肿胀，破裂产生瘘管。体检可扪及有触痛的波动性肿块。常见于舟状窝和球部；g.尿道狭窄：少见，因尿道周围蜂窝织炎、脓肿或瘘管形成而致尿道狭窄。出现尿路梗塞（排尿无力、困难、淋漓不尽）和尿频、尿潴留等；②女性有并发症淋病：淋菌性子宫颈炎上行感染可导致淋菌性盆腔炎，包括子宫内膜炎、输卵管炎、输卵管卵巢囊肿、盆腔腹膜炎、盆腔脓肿，以及肝周炎等。淋菌性盆腔炎可导致不孕症、异位妊娠、慢性盆腔痛等不良后果。a.盆腔炎：临床表现无特异性，可有全身症状，如畏寒、发热（38℃），食欲不振，恶心、呕吐等。下腹痛，不规则阴道出血，异常阴道分泌物。腹部和盆腔检查可有下腹部压痛、宫颈举痛、附件压痛或触及包块，宫颈口有脓性分泌物；b.肝周炎：表现为上腹部突发性疼痛，深呼吸和咳嗽时疼痛加剧，伴有发热、恶心、呕吐等全身症状。触诊时右上腹有明显压痛，X线胸透可见右侧有少量胸腔积液。

（3）其他部位淋病：①眼结膜炎：常为急性化脓性结膜炎，于感染后2～21d出现症状。新生儿淋菌性眼结膜炎常为双侧，成人可单侧或双侧。眼结膜充血、水肿，有较多脓性分泌物；巩膜有片状充血性红斑；角膜混浊，呈雾状，重者可发生角膜溃疡或穿孔；②咽炎：见于有口交行为者。90%以上感染者无明显症状，少数患者有咽干、咽部不适、灼热或疼痛感。检查可见咽部黏膜充血、咽后壁有黏液或脓性分泌物；③直肠炎：主要见于有肛交行为者，女性可由阴道分泌物污染引起。通常无明显症状，轻者可有肛门瘙痒和烧灼感，肛门口有黏液性或黏液脓性分泌物，或少量直肠出血。重者有明显的直肠炎症状，包括直肠疼痛、里急后重、脓血便。检查可见肛管和直肠黏膜充血、水肿、糜烂。

（4）播散性淋病:临床罕见。①成人播散性淋病：患者常有发热、寒战、全身不适。最常见的是关节炎-皮炎综合征，肢端部位有出血性或脓疱性皮疹，手指、腕和踝部小关节常受累，出现关节痛、腱鞘炎或化脓性关节炎。少数患者可发生淋菌性脑膜炎、心内膜炎、心包炎、心肌炎等；②新生儿播散性淋病：少见，可发生淋菌性败血症、关节炎、脑膜炎等。

3.实验室检查：①显微镜检查：取男性尿道分泌物涂片作革兰染色，镜检多形核细胞内见革兰阴性双球菌为阳性。适用于男性无合并症淋病的诊断，不推荐用于咽部、直肠和女性宫颈感染的诊断；②淋球菌培养：为淋病的确诊试验。适用于男、女性及所有临床标本的淋球菌检查；③核酸检测：用PCR等技术检测各类临床标本中淋球菌核酸阳性。核酸检测应在通过相关机构认定的实验室开展。

4.诊断分类：应根据流行病学史、临床表现和实验室检查结果进行综合分析，慎重作出诊断。①疑似病例：符合流行病学史以及临床表现中任何一项者；②确诊病例：同时符合疑似病例的要求和实验室检查中任何一项者。

二、处理［1-4］

（一）一般原则：应遵循及时、足量、规则用药的原则；根据不同的病情采用不同的治疗方案；治疗后应进行随访；性伴应同时进行检查和治疗。告知患者在其本人和性伴完成治疗前禁止性行为。注意多重病原体感染，一般应同时用抗沙眼衣原体的药物或常规检测有无沙眼衣原体感染，也应作梅毒血清学检测以及HIV咨询与检测。

（二）治疗方案：

1．无并发症淋病［5-9］：①淋菌性尿道炎、子宫颈炎、直肠炎推荐方案：头孢曲松250mg，单次肌内注射；或大观霉素2g（宫颈炎4g），单次肌内注射；如果衣原体感染不能排除，加抗沙眼衣原体感染药物。替代方案：头孢噻肟1g，单次肌内注射；或其他第3代头孢菌素类，如已证明其疗效较好，亦可选作替代药物。如果衣原体感染不能排除，加抗沙眼衣原体感染药物；②儿童淋病：体重45kg者按成人方案治疗，体重45kg者按以下方案治疗。推荐方案：头孢曲松25~50mg/kg（最大不超过成人剂量），单次肌内注射；或大观霉素40mg/kg（最大剂量2g），单次肌内注射。如果衣原体感染不能排除，加抗沙眼衣原体感染药物。

2．有并发症淋病：

（1）淋菌性附睾炎、前列腺炎、精囊炎推荐方案：头孢曲松250mg，每日1次肌内注射，共10d；或大观霉素2g，每日1次肌内注射，共10d。如果衣原体感染不能排除，加抗沙眼衣原体感染药物。替代方案：头孢噻肟1g，每日1次肌内注射，共10d。如果衣原体感染不能排除，加抗沙眼衣原体感染药物。

（2）淋菌性盆腔炎门诊治疗方案：头孢曲松250mg，每日1次肌内注射，共10d；加口服多西环素100mg，每日2次，共14d；加口服甲硝唑400mg，每日2次，共14d。住院治疗推荐方案A：头孢替坦2g，静脉滴注，每12小时1次；或头孢西丁2g，静脉滴注，每6小时1次，加多西环素100mg，静脉滴注或口服，每12小时1次。注意：如果患者能够耐受，多西环素尽可能口服。在患者情况允许的情况下，头孢替坦或头孢西丁的治疗不应1周。对治疗72h内临床症状改善者，在治疗1周时酌情考虑停止肠道外治疗，并继以口服多西环素100mg，每日2次，加口服甲硝唑500mg，每日2次，总疗程14d。住院治疗推荐方案B：克林霉素900mg，静脉滴注，每8小时1次，加庆大霉素负荷量（2mg/kg），静脉滴注或肌内注射，随后给予维持量（1.5mg/kg），每8小时1次，也可每日1次给药。注意：患者临床症状改善后24h可停止肠道外治疗，继以口服多西环素100mg，每日2次；或克林霉素450mg，每日4次，连续14d为1个疗程。多西环素静脉给药疼痛明显，与口服途径相比没有任何优越性；孕期或哺乳期妇女禁用四环素、多西环素。妊娠头3个月内应避免使用甲硝唑。

3．其他部位淋病：

（1）淋菌性眼结膜炎推荐方案：新生儿：头孢曲松25～50mg/kg（总量不超过125mg），静脉或肌内注射，每日1次，连续3d。儿童：体重45kg者按成人方案治疗，体重45kg的儿童：头孢曲松50mg/kg（最大剂量1g），单次肌内注射或静脉滴注。成人：头孢曲松1g，单次肌内注射。或大观霉素2g，每日1次肌内注射，共3d。应同时应用生理氯化钠溶液冲洗眼部，每小时1次。新生儿不宜应用大观霉素。新生儿的母亲应进行检查，如患有淋病，同时治疗。新生儿应住院治疗，并检查有无播散性感染。

（2）淋菌性咽炎推荐方案：头孢曲松250mg，单次肌内注射；或头孢噻肟1g，单次肌内注射。如果衣原体感染不能排除，加抗沙眼衣原体感染药物。注意：因大观霉素对淋菌性咽炎的疗效欠佳，不推荐使用。

4．播散性淋病：

（1）新生儿播散性淋病推荐方案：头孢曲松25～50mg·kg-1·d-1，每日1次静脉滴注或肌内注射，共7~10d；如有脑膜炎疗程为14d。

（2）儿童播散性淋病：体重45kg者按成人方案治疗，体重45kg的儿童按如下方案治疗。推荐方案：淋菌性关节炎：头孢曲松50mg/kg，每日1次肌内注射或静脉滴注，共7~10d；脑膜炎或心内膜炎：头孢曲松25mg/kg，肌内注射或静脉滴注，每日2次，共14d（脑膜炎），或28d（心内膜炎）。

（3）成人播散性淋病：推荐住院治疗。需检查有无心内膜炎或脑膜炎。如果衣原体感染不能排除，应加抗沙眼衣原体感染药物。推荐方案：头孢曲松1g，每日1次肌内注射或静脉滴注，共≥10d。替代方案：大观霉素2g，肌内注射，每日2次，共≥10d。淋菌性关节炎者，除髋关节外，不宜施行开放性引流，但可以反复抽吸，禁止关节腔内注射抗生素。淋菌性脑膜炎经上述治疗的疗程约2周，心内膜炎疗程4周。

5.妊娠期感染推荐方案：头孢曲松250mg，单次肌内注射；或大观霉素4g，单次肌内注射。如果衣原体感染不能排除，加抗沙眼衣原体感染药物，禁用四环素类和喹诺酮类药物。